从好医保“拒赔”风波,一次说清保险免责条款那些事儿

最近,好医保因拒保风波被卷进网络舆论旋涡,不少网民表示“再也不相信爱情保险了。”

 

此事广大网民与业内人士已经有了充分讨论,并得到了相对妥善的解决,奶爸在此不做细评。

 

此次风波也再次提醒我们:

 

买保险不仅要看它保什么,也要看它不保什么。

忽视免责条款和投保须知,当心买到“假保险”!


——这里的“假”,是指保险合同要求跟自身实际情况不匹配、不符合自己需求的产品。

 

今天,奶爸就和大家一次说清保险免责条款那些事儿。

 

〡什么是免责条款

〡意外险免责条款解析

〡医疗险免责条款解析

〡重疾险免责条款解析

〡寿险免责条款解析

〡奶爸总结

 

01  什么是免责条款?

 

所谓免责条款,就是保险公司以合同约定不承担哪些责任,不保什么。

 

它大致有两种表现形式

 

显性免责:高调申明哪些情况不保,在合同中很容易就能找到加粗的“责任免除”四个大字,就是它了


 (点击查看大图)

 

隐性免责:低调、隐蔽,散落在合同各处,不仔细看有时还挺难发现。

 

比如大部分百万医疗险规定1万元以内的医疗费用不赔,再比如投保须知”、合同底部字体很小的名词释义或是具体条款提到某些情况不赔,本质上都是免责条款,只是披着不同的外衣罢了。

 

投保前看清楚,查仔细,是必须要做的功课。

 

02  意外险免责条款解析

 

意外险保的是意外医疗、意外伤残或死亡。

 

的理赔标准是:外来的、突发的、非本意的、非疾病的。

这三个条件必须同时满足,缺一不可。

 

意外险,一般两种情况不赔:

原因免责:由于某些原因”造成身故/伤残,不赔。

期间免责:在某些期间内发生身故/伤残,不赔。

 

从下表中可以看出,大致包括故意行为(如自杀)或违法犯罪行为,战争、灾害等不可抗力,以及跟疾病相关等情况。

 

 

 (意外险常见免责条款)


说完常规的,再说几个“奇葩”的。
比如


 

 

 (点击查看大图)

 


这是之前在支付宝卖得不错的一款意外险,假设小王买了100万保额,有一天走在路上,被掉下的广告牌砸死了,这款意外险是不赔的。


或者假设小王去河里游泳不小心淹死了,这款意外险只赔保额的一半,也就是50万

 

你说这款意外险不是坑人嘛,其实倒也不至于人家斗大的字写清楚了的,谈不上欺骗,但如果你在投保的时候没仔细看,就容易产生纠纷了。

 

再比如有些意外险中规定:因发生意外就医,如果是在北京平谷区、怀柔区、密云县的医院就医的,不予理赔。

之所以有这项条款,是因为此前北京平谷区、怀柔区、密云县三个地区的医院可能发生骗保的情况,因此被部分保险公司拉入黑名单。

 

这几种我们常规理解的“意外”,意外险一般都不赔,或者有特殊约定的才赔:


妊娠期:

在此期间,因妊娠导致的意外事故一般是无法获得赔偿的。

如果想在怀孕期间有意外保障,可以考虑生育险、高端医疗险、母婴险等。

 

猝死:

猝死和中暑、高原反应等,都属于疾病引起的死亡,所以意外险是不赔的。

不过现在有一部分意外险已经可以附加猝死责任。

 

个体食物中毒:

一般情况下,3人以上的群体性中毒才符合意外险赔付要求,因为个体中毒可能是因为个人疾病或体质不好导致的。

 

手术意外:

手术本身就有风险,且在手术前就已经知晓,不符合意外险中“非疾病、突发、非本意”的条件。

 

因病摔倒:

摔倒的原因是疾病,不属于意外险保障范围,基本不赔。

 

进行高风险运动:

进行高风险运动,包括跳伞、攀岩、潜水、蹦极、赛马等,出险概率非常高,大部分意外险是会列入免赔范围的。

也有适合从事高危活动人群的险种,点击危职业投保攻略即可了解。

 

意外险的免责条款,除了通用的那些,还要重点关注投保须知、是否有特殊免责规定。

 

03  医疗险免责条款解析

 

医疗险主要针对“门诊和住院”所产生的费用——包括门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费等。

 

医疗险最常见的免责条款包括:不保障既往症、先天性和遗传性疾病、整容行为、非法行为、高风险行为和生育行为。

 

由于杠杆高、理赔门槛低,医疗险免责条款通常有十几条。

 

以某百万医疗险免责条款为例(节选):


(点击查看大图)


一般来说,医疗险的免责条款当然是越短越好。免责条款越少,能投保的概率就越大。

 

这几种情况很常见,没有写进医疗险免责条款,很容易被忽视:

 

不在保障范围内:

比如,王大伯买了平安e生保plus,因病住院花了5000块钱住院费,去找保险公司报销。这是赔不了的。

因为不止e生保plus,基本上所有百万医疗险都有一万块钱的免赔额,而王大伯住院花的5000,还在免赔额内,当然不能赔。

 

既往症:

即:投保前所患的疾病,是不保障的。这个很好理解,带病投保,还想让保险公司报销,人家当然不会同意。

 

不过如果投保前所患的疾病已经治愈,就没有影响了。如果你不确定自身的既往症属于哪种情况,建议及时咨询规划师,以免多花钱或白花钱,还得不到保障。

 

等待期出险:

除意外险外,其它健康险都是有等待期的,医疗险的等待期一般是30天。

买了医疗险,等待期内生病了,保险合同一般都会说明不承担保险责任;也有一些产品会返还保费或者部分承担保险责任,比如按保额的10%赔付。

 

未如实健康告知:

医疗险的健康告知是几大险种里面最严格的,主要是为了规避恶意骗保或带病投保。

重复一下健康告知的技巧:有问必答,不问不答。当然,要如实告知。

 

不在保障期内:

这一条主要针对短期医疗险。有些医疗险是交一年保一年的,很多人买了之后,过期了也不知道。如果医疗险不在保障期内,肯定是不能赔的。

因此建议做好保单管理,及时续保,或者可以考虑买长期医疗险。

 

医疗险的免责条款设定相对细致,如果你身体原本就有一些小毛病,投保时应多花些时间认真研读,如果不确定,建议多咨询专业人士,必要时线下核保。

 

04  重疾险免责条款解析

 

重疾险以保障重大疾病为核心,其免责条款相对来说比较简单,各个产品差异不大,主要是为了防止道德风险,故意作死的情况,以及不可抗力事件导致出险。

 

以下是信泰完美人生守护(尊享版)重疾险免责条款基本包含了常见的免责情况

  

 

(点击查看大图) 


前面说到,重疾险免责条款大多是行业共性,大家不用过于担心,投保时也不用太过在意那款产品免责最优

 

但是,要注意下面这几种情况,基本不赔:

 

等待期出险

比如说小王买了某款重疾险,等待期是90天,第80天的时候,小王确诊了肺癌,按合同约定,是不赔的。

但如果是因为意外导致的,就不受此限制,保险公司会照常赔付。

 

得了合同约定外的疾病

重疾险保大病,得了那些大病会赔,合同有明确规定。如果得的是寻常的尿结石,即使做了手术啥的,重疾险也不会赔。

 

没有达到理赔标准

 很多人都认为重疾险确诊即赔,包括不少保险代理人也是这么跟大家说的。

 

但其实这种说法还不够全面。我们常说的恶性肿瘤,的确是确诊即陪。除此之外,重疾险还有两种理赔标准:

实施了某种手术,或者达到了某种疾病状态。

 

这里就不详述了,投保时可查阅相关条款或咨询专业人士。

 

未如实告知

即投保时如实告知健康状况。如果我们故意隐瞒病史,没有如实告知,保险公司有权解除合同,不必承担重疾险赔付责任的。关于如何如实告知,>>猛戳了解


05  寿险免责条款解析

 

寿险的免责条款,与重疾险类似,通常都是最基本的几条。

 

华贵大麦定期寿险的免责条款为例:


 

 

(点击查看大图) 



(点击查看大图) 


我们可以看到,由于寿险的理赔条件与身故有关,除了某些故意和违法行为,以及诸如战争、自然灾害等不可抗力等情况,无论疾病身故还是意外导致身故,都能获赔。

 

因此也可以说,寿险的免责条款是四大险种里最简单的,投保时不需要花太多时间研究。

 

06  奶爸总结

 

今天的文章略长,但依然不可能完全覆盖所有保险的免责条款。

 

当你决定决定要买一份保险时,请抱着对自己和家人负责的态度,对产品有个清晰的认知,弄清楚它保什么、不保什么、怎么用、怎么赔

 

如果实在看不懂,还可以来咨询奶爸,一定给你专业、中立、合理的投保建议。

 

千万不要因为懒,就只管给钱投保,不管合同究竟写了什么否则,最终吃亏、麻烦还是自己。

 

想了解更多关于保险的知识,可以关注下方“奶爸保公众号”或添加奶爸微信:naibabao33咨询。

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