医疗保障待遇清单出台，医保保障范围和内容是什么？不报销的项目有哪些？

最近，国家医保局、财政部发布了《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，

对医保的基本制度、医保基本支付的项目和标准、不予支付的范围等作出了明确规定。

最新医保待遇清单的落地，大家最关心的莫过于医保的保障范围和哪些情况不能报销？

下面奶爸来给大家详细说说。

医保保障范围和内容是什么？

医保不报销的项目有哪些？

奶爸总结

一、医保保障范围和内容是什么？

医保主要保障住院和门诊，医保待遇清单对起付标准、支付比例和最高支付限额等，都统一明确规定。

当然，每个地方因地制宜，在国家规定范围内可以制定门诊起付标准、支付比例和最高支付限额。

1、住院待遇

l 起付标准

职工医保的起付标准不高于当地年职工平均工资的10%，具体要看当地实际平均工资情况；

大病保险起付标准不高于当地居民上年度人均可支配收入的50%；

对低保对象、特困人员全面取消起付门槛，

如果部分暂不具备条件取消，设定的年度起付标准不能高于当地上年居民人均可支配收入的5%。

l 支付比例

支付比例也就是报销比例，基本医保总体支付比例在75%左右，当然，职工医保和城乡居民会有合理的差距；

大病保险支付比例不低于60%；

低保对象、特困人员可以按不低于70%比例进行救助。

奶爸以北京市为例，看看目前北京市的职工医保住院报销比例。 

北京市职工大病保险的报销比例：

l 基金最高支付限额

最高支付限额，是我们常说的“封顶线”，也就是住院医疗费用最高可以报销多少。

待遇清单中明确规定：

我们来算算：

2020年全国城镇非私营单位就业人员年平均工资为97379元，城镇私营单位就业人员年平均工资为57727元。

计算下来，全国城镇职工医保的封顶线为30万－60万。

居民可支配收入较低，2020年全国居民人均可支配收入为32189元，居民医保的封顶线在20万左右。

当然，以上是全国平均水平，每个地方收入不同，医保封顶线也不一样，可以在国家范围内调整，

比如北京目前设定的基金最高支付限额为北京市职工平均工资的4倍左右。

2、门诊待遇

（1）普通门诊

居民医保门诊支付比例不低于50%

（2） 门诊慢特病

把高血压、糖尿病等慢性病的门诊用药纳入医保报销，具体保障疾病如下：

对罹患慢性病需要长期服药，或者患重大特疾需要长期门诊治疗的人群给予门诊救助，报销医疗费用，减轻患者及其家庭的经济负担。

二、医保不报销的项目有哪些？

医保的报销范围是有限的，并不是所有医疗费用都可以报销，以下这6种情况不在医保基金给付的范围。

1、应当从工伤保险基金支付的

如果是在工作期间或者工作场合出现意外，被认定为工伤的，后续产生的医疗费用，由社保五险一金中的工伤保险来报销，而不能用医保来报。

2、应当由第三人负担的

如果发生的意外情况明确有第三方责任，医疗费用将由第三方承担。

第三方肇事责任的交通事故，比如在马路上发生追尾事故，车辆破损，身体也受伤。

交警判定另一个车主负全责，那另一个车主就是第三方，自己的车损和医疗费都由这位车主负责，医保不报销。

3、应当由公共卫生负担的

公共卫生主要是政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题。

以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供最基本的公共卫生服务。

比如预防接种、传染病、艾滋病等，由公共卫生专项资金承担，不使用医保支付。

4、在境外就医的

在国外就医的费用很难核实，即便你一直缴纳国内的社保，但你在国外就医，国内医保不支持报销。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检

大家的健康意识和养生意识越来越强烈，很多人开始买各种保健品来保养、定期做身体检查等。

这些都不具有“治疗性”，而医保是普惠型保险，是社会福利，因此不报销这些费用。

6、不报销的费用

包括起付线以下、封顶线以上、医保目录外的费用等。

其中，医保目录包括3个目录，分别是用药目录、诊疗目录和服务设施目录。

以用药目录为例，最新的药品目录显示有2800种药品，分为甲乙三类，甲类药品报销100%，乙类药品报销65%-90%

如果医疗项目或用药超出目录范围内，自然不能报销了。

三、奶爸总结

医保是我们最基础的医疗保障，解决门诊看病的报销问题，还支持带病投保。。

医疗保障待遇清单的落地，明晰了医保支付的边界，让我们更加了解医保的发展。

不过医保在报销比例、报销额度上，还是没有百万医疗险报销力度大。

奶爸建议大家在医保的基础上补充商业保险，弥补医保的不足，进一步解决“看病难、看病贵”的问题。

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