买保险理赔失败是什么原因？奶爸总结了以下几点

有人说，保险是投保时说得天花乱坠，理赔时这也不赔，那也不赔。每一个理赔失败的案例背后，都有一个不认真看条款的投保人。

奶爸从2020年协助理赔的案例中，给大家梳理出理赔失败的7大常见原因，投保和理赔时都提前避开这些“不当操作”。

保险理赔失败是什么原因

奶爸总结

01保险理赔失败是什么原因

过去买保险，主要是通过线下代理人。现在，可以在网上买保险了。

但保险的合同条款专业词很多，很多人并不会耐心去逐字逐句看完，更别说去深入研究。

所以很多小伙伴投保时，并没有按照条款约定去操作，导致出险时无法理赔。

其中，就包括这几个原因：

原因1：保险事故不在保障范围内

（1）免责条款明确约定不赔付的

这种情况一般是由于投保时没看清楚保障责任和免责条款。

比如客户A先生，2019年为出生不久的宝宝投保了平安1+1住院医疗保险2019版。

2020年10月，宝宝被诊断出先天性隐睾症，在医院治疗。

A先生申请了理赔，但并未通过，因为平安1+1的免责条款里写明先天性疾病不予赔付。

除了先天性疾病，牙齿治疗、整形美容、既往症（投保前已罹患的疾病）等等，都明确列入保险产品的免责条款中。

对于自杀、猝死等，许多意外险也不予理赔。

所以奶爸常说，买保险就是买条款。

除了要看清保什么，还要知道不保什么，也就是免责条款和特别约定。

（2）费用未达到合同约定的理赔标准

2020年8月，B小姐的母亲因为痛风性风湿关节炎住院，向普惠e生百万医疗险申请理赔。

但该产品有1万元的免赔额，因为实际治疗费用未超过免赔额，保险公司不予理赔。

这种情况很常见，一般发生在百万医疗险中，虽然治疗费用在免赔额内，但还是无法理赔报销。

奶爸还是建议大家出险后要记得及时报案，申请免赔额累计，如果后续再出险，免赔额可以减去这部分费用。

除了免赔额自行承担，超过保额和报销比例的部分，以及如果产品约定只报销社保目录内费用的，社保外的自费药、进口药等都不能赔。

原因2：就诊医院不符合保险条款约定

2020年12月，客户C小姐因为被猫抓伤去医院打疫苗。

此前她投保了一份亚太金典综合意外险，但申请意外医疗理赔时却失败了。

原因是她就诊的医院为当地乡镇的私立医院，不符合保险条款约定的二级及以上的公立医院这项要求：

选择什么医院就诊，同样跟理赔息息相关。

一般保险产品都要求是二级及以上的公立医院。

原因3：在等待期内出险

2020年5月，D先生为其父亲投保了一份众安尊享e生百万医疗险。

半个月后，父亲就因为急性心梗入院进行手术治疗。

后来，D先生向众安申请理赔时才发现父亲是在保单等待期内出险，不符合理赔条件。

保险的作用是转移未来的风险，保险公司为了防止投保人带病投保来骗保，都会设置等待期，也叫观察期。

医疗险一般为30~60天，重疾险一般为90~180天；

寿险一般为90~180天，意外险通常没有等待期。

如果在等待期内，不是因为意外伤害导致出险的，保险公司不予赔付。

原因4：未及时报案

奶爸在“没在24小时内报案，我会被拒赔吗？”这篇文章里说过及时报案的重要性。

如果超过保险条款规定的时限报案，导致保险事故的事实真相无法确认，对于无法确认的责任，保险公司有权不予理赔：

不过，如非故意而为之，因为没及时报案而被拒赔的情况很少。

原因5：疾病未达到条款约定标准

这个理赔失败的原因，一般发生在重疾险，奶爸之前也有专门讲过重疾险的理赔。（点此查看>>>）

重疾险的理赔标准，总结下来有三类：

l 达到“临床疾病”诊断标准

达到“临床疾病”诊断标准，也就是常说的确诊即赔。

例如，恶性肿瘤、重度烧伤、严重心肌病等疾病，合同条款要求的理赔标准与临床诊断要求一致。

l 达到疾病某一特定状态

这类条件对疾病的要求则比较严格，要求疾病持续时间，或达到特殊状态。

如急性心梗、脑中风后遗症、深度昏迷等。

l 施行了某些治疗方式

即某项疾病要实施了要求的治疗方式才能赔付，如冠状动脉搭桥术、重大器官移植术、终末期肾病等。

如果所患疾病未能达到条款约定的标准，则不符合理赔条件，保险公司不予理赔。

看起来好像有点坑，但这也是保险公司出于风控需要而为之。

如果是不幸罹患重疾，需要特别注意的，一是及时就医，其次是保留好医院出具的各种诊断资料和病历，方便后续理赔。

原因6：未如实告知

很多的理赔纠纷，可能是因为我们没做好“健康告知”。

就像W先生一样，2020年7月份时确诊了甲状腺癌，拿到诊断单后他立马向保险公司申请理赔，但却失败了。

原来保险公司调查到W先生在投保前就已罹患了甲状腺结节，但投保时并未如实告知。

原来，投保前1年，W先生在公司组织的体检中检查出了甲状腺结节。但他没有在意，觉得自己能吃能睡，身体正常，投保时没有告知这一情况。

现在出险被保险公司拒赔了，追悔莫及。

理赔是门学问，投保也是。

其中健康告知尤为重要，保险条款有明确规定：

如果投保人在投保时故意或因重大过失不实行如实告知的话，保险公司有权拒赔。

如果影响到保险公司作出是否承保的决定，保险公司甚至可以解除合同。

对于健康告知，我们要遵循有问必答，如实回答，不问不答的原则。

如何做好如实告知？如何带病投保？不妨看这里》》》

原因7：理赔资料不全或不符合要求

这里有一个比较乌龙的理赔失败案例：

B女士给女儿投保了华泰少儿门诊暖宝保。2020年10月，B女士的女儿发烧住院，出院后申请理赔。

保险公司审核时，发现病历、诊断单等资料上，病人的名字与被保人不一样。

原来是，医生在诊断材料里将孩子的名字打错了。

最后因为医疗费用不多，B女士也不想回医院折腾，就撤销了理赔申请。

奶爸提醒大家，就诊时，一定要查看并确认材料里面的个人信息是否正确。

出险之后的每个环节，都可能影响到之后的理赔。

02奶爸总结

以上7大保险理赔失败的原因，希望大家引以为戒。

概括起来就是：想要理赔更顺利，保险条款要看清。

但奶爸也知道，大家忙碌得可能连休息时间都是挤出来的，哪有那么多功夫把十几页甚至几十页保险条款一字不落地看下来呢。

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