这些常见的就医情况,社保居然不报销!

奶爸保 2020-09-05 09:00:00
原创

社保是国家赋予我们每个人的福利。


我们去医院就医,都会记得要带上社保卡。


大家已经习惯性认为,只要有医疗费用产生,社保或多或少可以报销,其实不然。


社保不是万能的,它只是提供了最基础的保障。


那么,哪些情况可以报,哪些情况不报销呢?


赶紧跟着奶爸一起来看看。


社保报销范围有哪些

哪些情况社保不报销

医保不报销怎么办

奶爸总结


01 社保报销范围有哪些

 

话不多说,我们先来看图:


 

从表中我们可以看出:


社保报销主要包括医疗保险报销、生育保险报销和工伤保险报销三部分。


其中医疗报销比例是最高的,但会因各地政策不同会存在一定差异。


生育保险保障主要包括:


1、产检费用

2、生产期间的医疗费用

3、生育补贴

4、男职工假期津贴


工伤保险保障主要包括:


1、工伤医疗费,包括:辅助器具费、康复治疗费等

2、工伤救治相关费用,包括:外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费 、康复治疗费等。

3、工伤补贴,包括:伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等)


其中,工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》,才能确定是否符合报销标准。


(截图来源:国家社会保险公共服务平台)


除此之外,绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用,就要由医保来报销了。


02 社保有哪些情况不报销?


简单说完社保的报销范围,我们再来看看,社保究竟有哪些情况不报销。


依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看。


生育保险不报销的情况有:


1、去境外或到港澳台生孩子产生的费用,不报销;

2、超过规定的报销期限再去报销,也不报销;

3、缴纳生育保险未达1年,或生产时生育险已经停缴的,不报销。

4、报销需要的材料不全的,不报销。


工伤保险不报销的情况包括:


1、逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。

2、伤重程度没有达到最低级别10级。

3、蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。

4、无工伤证明、或报销资料不齐全的。

5、不符合工伤认定情况的。

6、门诊医疗费用。

7、工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。


接下来就是我们最常用的医疗保险报销了。


医疗保险保障:


医保是社保报销中使用率最高的,所以不管是报销额度还是报销范围,限制也更多。


简单地说,医保报销限制,包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。


如下图:



符合这几个限制条件规定的费用,才可报销。


例如,医保三目录规定了药品、定点医院、疾病报销和医疗范围等。


《药品目录》也会不定期调整,而就在刚刚过去的8月,有8类比较常见的药品被踢出药品目录


此外,以下几种特殊情况,医保是不报销的。


1、自行就医

比如不去指定医院就医,或不按要求办理转诊单。


2、治疗期间的服务性收费

比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。


3、故意伤害产生医疗费

因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。


4、矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;


5、应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。


6、应当由第三人负担的医疗费用。


这一条可能很多人不理解,举个例子:


小王在过马路时,在斑马线上被违法闯红灯的车辆撞倒受伤。

在这类交通事故中,应当由第三方责任人(即肇事司机)承担的医疗费用,医保不报销。

如果此时小王自行到医院就医,不对医生说明受伤真实原因,而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗,并使用医保报销,属于欺诈骗保行为。


不看不知道,一看吓一跳。


以前以为社保能报的特别多,仔细算一算,限制还真不少。


当然,以上只是各地通用的情况,具体报销还要遵循当地详细的报销政策。


03 医保不报销怎么办?


概括地说,医保不够,商保来凑。


对于普通工薪家庭而言,弥补医保的不足,重点考虑百万医疗险、意外险和重疾险。


1、预算有限,建议优先购买医疗险

由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题,使得医保的实际报销比例大打折扣。而医疗险可以作为医保的补充,大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。

2、意外险必不可少

对于成年人来说,万一发生意外伤残或者身故,后果是不可估量的。


意外险保费便宜,杠杆率高。


如果买了意外险,万一发生意外伤残或者身故了,会有一笔钱一次性赔给家里人。


3、重疾险弥补收入损失

重疾险的功能与前两类险种有重合之处。


不同的是,罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断。


且病人无论是在生病还是康复期间,都需要专人照顾,后续还要服药,家庭还有各种开支等。重疾险可以有效补偿收入损失。


除此之外,保障型的寿险和理财型的年金险,也可以适当配置一些。


04奶爸总结


现在大部分中国人已经不愁吃穿,也都参加了职工医保或居民医保、新农合。


但依然还有很多人看不起病,或者一场大病而倾家荡产。


这也是为什么奶爸一直强调:


只要条件允许,除了医保,大家最好配置一份商业保险,给自己和家人增加一道防火墙。


医保、商保相结合,才能获得更全面的保障,免除后顾之忧。


如果今天的分享对你有用,就请在文末点个“在看”吧!


其它关于社保报销和商业险配置的问题,


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