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理赔难?你需要注意这几点

奶爸保 2019-07-25


谈到保险,大家的脑海里之所以会蹦出“骗人的”“传销”等字眼,大概与“理赔难”脱不了干系。

 

理赔是大家都很关心的热点话题,但很多人连续缴费多年,其实还不知道理赔的流程是怎么样的,也不知道理赔前要做哪些准备工作,更不知道理赔要注意的一些影响事项。

 

今天,奶爸就来为大家一一解开“理赔难”的疑团。

 

01

理赔“难”在什么地方?


1、出险不在保障范围内,或者属于责任免除范围

 

保险本质上,是我们与保险公司之间的一纸合同,合同的规定是理赔的最终依据。

 

有些人购买的是定期寿险,结果却拿着治疗肿瘤的报告单去找保险公司报销,那肯定是要被拒赔的。

 

还有些意外险中明确表明,参与高风险活动的行为是不赔的,那因参加极限运动而导致死亡的事故,保险公司也不会给予理赔。

 

所以,投保时,一定要仔细阅读保险条款,明确保障内容、责任免除等方面,不至于后期发生纠纷。


2、健康告知未如实回答

 

尤其是在购买健康类或寿命类的保险产品时,切记要如实告知健康状况。部分人由于自身的疏忽和保险销售人员的敷衍,并没有意识到健康告知的重要性,片面地轻信保险销售人员的各种保证,导致产生理赔纠纷时才懊悔不及。

 

3、理赔材料准备不齐全

 

出险并及时报案后,是要提交相关的理赔资料给保险公司审核通过后,才能获得理赔金的。所以,如果资料不齐全,不但会拖延理赔的速度,甚至可能无法进行理赔。


4、不注意措辞

 

这类情况一般出现在医生开具的病历报告上。

 

例如:

给小孩买意外险,小孩在与小朋友玩耍的过程中不小心受伤骨折了,在就诊的过程中,却告诉医生说是小孩子互相打架导致的骨折,而医生一般会按照所述的情况如实写在病历上,当你拿着这份报告去找保险公司理赔时,多半都是会拒赔的。

原因是打架属于能预见的意外行为,不在意外险“非本意的”保障范围,因此会遭到拒赔。

 

可见,在就医过程中,要谨慎地描述病情,或者提前告知医生自己有商业保险,在书写报告的时候能够酌情而定。

 

02

理赔流程步骤


1、判断出险情况是否符合理赔条件

 

发生事故后,首先要明确出险情况是否与自己购买的险种相一致;其次,查看出险情况是否在免责条款里;最后,及时向保险公司报案。

 

2、出险报案通知

 

出险后,我们需要尽快向保险公司报案,但报案也是有讲究的。

 

一般来说,是要跟这份保险合同有直接联系的人才可以报案,比如投保人、被保险人、指定受益人、法定受益人或其他有权领取保险金的人,并且还要出示相关的身份及关系证明。

 

通常,报案的时间当然是越快越好,如不能及时报案,也可以在保险公司约定的时间内报案,这个期限通常为10天,即从发生保险事故之日算起。

 

超出这个时间,会加大保险公司审核判定的难度,不但会延缓理赔的速度,而且保险公司可能会加收勘察、检验的费用。

 

报案的方式也有多种:

*直接拨打保险公司的客服电话;

*登录保险公司的官网;

*直接去所在地的分支机构进行柜台办理。


当然,拨打保险公司客服电话是最快速便捷的报案方法,尤其是对异地投保的人来说。

 

最重要的一点,报案后需要根据客服的提示,准备好需要提交理赔的材料。

 

3、提交理赔材料

 

这包括保险合同、理赔申请书、被保险人的法定有效身份证明;

 

如果是有资格获得理赔金的人提交的材料,还必须提交申请人的法定有效身份证明及关系证明;

 

此外,如果是疾病、伤残等的理赔申请,还需提供保险公司认定或认可的医院开出的医学鉴定证明,比如疾病诊断书等;身故的理赔申请,还要出示公安部门出具的死亡证明,比如户籍注销证明、火化证明等。

 

提交材料的方式也有多种:

*电子版材料上传至保险公司的官网、公众号等;

*纸质版材料通过邮寄方式给到保险公司;

*直接拿着纸质版材料到当地分支机构的柜台进行提交。

一般来说,所提供的材料最好都是原件,方便保险公司审核。


4、保险公司审核材料

 

收到理赔材料后,保险公司会在一定的日期内对所提交的相关材料进行审核,这个期限一般是5-10天。

 

如果材料没有问题,保险公司会在一个星期内下发理赔通知,并尽快将理赔金存进申请客户的银行账户中。

 

而如果材料准备不完整,保险公司会要求尽快补全材料;对于怀疑存在有未如实告知健康状况的行为,保险公司也会要求完善健康告知,并重新调查审核。

 

5、理赔金的给付和返还

 

对于核定通过的理赔申请,保险公司会在与申请人达成给付理赔金的协议后10日内,完成理赔金到账给付。

 

还有一点大家要注意,对给付保险金额不能确定的,保险公司会按已有证明和材料把能确定金额的部分保险金先进行给付,对不能确定金额的部分,会进一步调查审核,直至确定后再给付。


举个例子:

在疾病判定中,保险公司一时不能确定该疾病是属于轻症还是属于重症,那么保险公司会先按照轻症的标准来给付保险金,等到指定医院给出确诊重症的证明材料后,保险公司再把相应的余下金额给付到被保险人的手中。


理赔金的返还又是怎么回事呢?


这种情况多出现在身故保障中,即保险公司已经完成被保险人身故的理赔金给付了,结果被保险人又出现了。这时,是需要被保险人把身故赔付的保险金返还给保险公司的。

 


03

保险销售人员离职,对保单理赔有影响吗?

 

有些人是在线下通过保险销售人员购买的保险,那就会有这样的担心:

*如果保险销售人员离职了,那我的保单要怎么办?

*有人接手吗?保险公司知道吗?

*我的保单还有没有效?出险需要理赔时,我应该找谁?

对于这一连串问题,奶爸要说这些担心都是多余的,原因在于:

 

第一,你的合同是直接跟保险公司签订的,都会有一个记录,保险销售人员只是一个代理、辅助的作用,与保单没有根本的联系。所以,如果保险销售人员离职,你的保单依然是有效的。

 

第二,根据双方签署的《劳动合同》,员工离职时需要提前提出辞职申请并交接手头的工作,意思就是说,如果保险销售人员离职了,保险公司也是会安排其他的人员接手你的保单的。

 

第三,出险想要申请理赔的,只需要拨打保险公司的热线客服电话进行报案通知,就会有保险公司的专员与你联系进行处理的。

 

04

与理赔相关的注意事项

 

1、资料遗失

 

无论是线上买保险还是线下买保险,一旦签署完合同,就要把合同或电子保单以及相关的资料收集备份好,就医时的单据、发票和检查报告同样也要保存好,以免资料丢失导致材料准备不齐全而影响理赔的速度。

 

2、病历书写错误

 

为了避免因表述错误导致医生书写病历与事实不符而影响理赔的事件发生,在看病前,你应该提前告诉医生有购买什么类型的保险,请医生注意病历书写的措辞,在不必要的情况下,不要书写与保障合同相矛盾的内容,避免影响理赔。

 

3、医保卡不要随意外借

 

通常,我们有拿医保卡去购买药品的习惯。而医保卡上也会留有相应的记录,保险公司审核理赔材料时,如果发现医保卡记录里有与健康告知相矛盾的地方,也会影响理赔。

 

所以,尽量不要把自己的医保卡随意借给他人,即使是父母或亲戚也要斟酌利弊。

 

4、留存信息错误或变更

 

留存信息指保单上的投保信息,如住址、联系电话、缴纳保费或接收理赔金的银行账户等,如果在投保时填写错误,或在投保后有过改动,都要及时与保险公司联系并作修改,避免影响理赔的速度。

 

5、购买保险要告知家人

 

这样做是因为如果遭遇严重的风险,是需要家人去报案的。所以,家人知道保单等资料放在哪里是很有必要的,能避免拖延理赔的速度。

 

05

理赔的几大误区

 

1、大公司比小公司靠谱,理赔也快


讲解前,我们先来看北京地区截至2018年6月底个人健康险理赔时效的一组统计数据:


(点击查看大图)

*数据来源:北京健康保险信息平台,限结案日期在统计期间内的个人保单的健康险理赔案件

*统计期间:2017年7月1日-2018年6月30日

*理赔平均时效(天)=过去12个月所有已决案件的总理赔天数/过去12个月已决案件

*理赔天数=结案日期-索赔日期+1

从数据上看,无论是大公司还是小公司,中资或者外资,它们之间的理赔时效并没有明显的差距。

 

大公司有理赔快的,比如泰康人寿北分,理赔平均时效1.07天;也有理赔慢一点的,比如太平人寿北分,理赔平均时效5.42天。

 

而排在前列的,大都是我们可能听都没听说过的小公司。

 

由此可见,理赔的快慢与公司的大小并无关系,只要做到如实告知健康状况,符合理赔条件且资料齐全,都能快速受理并完成理赔。

 

因为保险公司无论大小,都受到保监会极其严格的监管,故意拖延理赔有可能会影响该公司在保监会的SARMRA评估,具体可以查阅:科普帖:神一般的存在 ! 中国银保监会

 

2、只要买了保险,什么都能赔

 

保险的种类很多,比如意外险、重疾险、寿险、医疗险等,不同险种的保障内容也不相同。部分人认为不管购买了什么种类的保险,一旦出险,保险公司就是要赔的,不赔就是骗子。

 

但奶爸想说,保险还真不是这么一回事。且不说意外险不能赔付医疗险的出险事故,就是意外险在面对一些意外事故的时候也是不能赔付的,比如参加极限运动等高风险活动造成的意外身故,保险公司也是会拒赔的。

 

还是那句老话:保险本质上,是我们与保险公司之间的一纸合同,合同的规定是理赔的最终依据。

 

3、线上比线下难理赔

 

不管是线上的电子保单,还是线下的保险合同,都具有相同的法律效益,只是它们销售保险的渠道不同罢了。只要你符合理赔条件,准备资料齐全,线上或线下的理赔速度都差不多。

 

4、保险公司靠拒赔赚钱

 

很多人觉得保险公司故意拖延理赔速度或拒赔都是想多捞钱,赔得少就能赚得多,但如果了解一点保险的人都知道,保险公司的主要盈利来源,是依靠保费投资所得,而并不是依靠拒赔来盈利的。不信你可以查看文章:读懂保险公司怎么挣钱,你会更懂投保

 

5、有专业的保险人士帮忙更容易理赔成功

 

理赔能否顺利进行,关键还要看你自己是否满足理赔条件,材料是否准备齐全,而不是看有没有专业的保险人士帮你去说辞就能成功的。

 

专业的保险人士只能帮助提醒你该做哪些准备工作,或者代你去与保险公司作理赔沟通,但具体的流程该怎么走还是怎么走,最终是否理赔成功,并不是由他说了算。

 

那么,关于理赔的问题,奶爸今天就讲到这里。大家如果还有什么问题想咨询的,可以随时登录奶爸保的官网或公众号进行了解,奶爸也将继续为你作详细解答。


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