社保报销范围有哪些?不在社保报销范围内的几种情况?

奶爸保 2022-11-04 16:56:00
原创

社保,是国家给我们的福利,人人都能参保。

 

所以有些人习惯性地认为,医疗费社保都可以报销。

 

社保虽好,却不是万能的,由于覆盖面广,它只能提供最基础的保障。

 

虽然它“管得宽”,但也不是什么都管。

 

究竟社保哪些情况可以报销,哪些情况不报销呢?

 

下面奶爸来给大家详细介绍一下。

 

社保报销范围有哪些?

不在社保报销范围内的几种情况?

医保不报销怎么办?

奶爸总结

 

一、社保报销范围有哪些?

 

话不多说,我们先来看看社保的报销范围: 

 


社保报销主要包括医疗保险、生育保险和工伤保险三部分。

 

其中,医疗报销比例是最高的,但会因各地政策不同存在差异。

 

医疗保险保障主要包括:


1)基本医疗保险,保障单位职工和退休人员能享受最基本的医疗待遇,是社会医疗保险主要保障内容;

2)大额医疗互助保险,为提高单位职工和退休人员的医疗保障水平,用来减轻个人和家庭负担,是对基本医疗保险的一种补充;

3)补充医疗保险,由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取,制定政策自行管理。

 

生育保险保障主要包括:

1)产检费用

2)生产期间的医疗费用

3)生育补贴

4)男职工假期津贴

 

工伤保险保障主要包括:

1)工伤医疗费,包括:辅助器具费、康复治疗费等;

2)工伤救治相关费用,包括:外地就医交通费、食宿费、生活护理费、住院伙食补助费 、康复治疗费等;

3)工伤补贴,包括:伤残津贴、丧葬补助金、一次性工亡补助金、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、 一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、供养亲属抚恤金等)。

 

其中,工伤保险报销还必须先进行《工伤认定》,才能确定是否符合报销标准。


 

 

除此之外,绝大部分因为生病或意外需要就医而产生的医疗费用,就要由医保来报销了。

 

二、不在社保报销范围内的几种情况?

 

我们依然从生育险、工伤保险、医疗保险三个维度来看,其中医疗保险报销是最常用的。

 

生育保险不报销的情况有:

 

1)去境外或到港澳台生孩子产生的费用,不报销;

2)超过规定的报销期限再去报销,也不报销;

3)缴纳生育保险未达1年,或生产时生育险已经停缴的,不报销。

4)报销需要的材料不全的,不报销。

 

工伤保险不报销的情况包括:

1)逾期报销。报销期限一般在收到工伤认定书后60日内。

2)伤重程度没有达到最低级别10级。

3)蓄意刀伤跌打、交通事故、凶杀等造成的伤害。

4)无工伤证明、或报销资料不齐全的。

5)不符合工伤认定情况的。

6)门诊医疗费用。

7)工伤保险未缴纳满一年或停止缴纳。

 

而医疗保险报销的限制的情况比较复杂,我们接下去看:

 

医保是社保报销中使用率最高的,所以不管是报销额度还是报销范围,限制也更多。

 

简单地说,医保报销限制,包括两定点、三目录、起付线、封顶线、报销比例、封顶线等。

 

奶爸也帮大家整理出来了:

 

 

 

也就是说,符合这几个限制条件规定的医疗费用,医保才可报销。

 

比如其中的医保三目录:

 

 

1)药品


分为甲、乙两类药,都是按一定比例报销,不同的是有的甲类药能 100% 报销,但乙类药只能报一部分,比如报 80%,剩下的 20% 要自己掏钱。

 

2)诊疗项目


也是按比例报销,有的能报 100%,有的只能报一部分;而像体检、矫牙、减肥等项目,医保也是一分不报,都得自己掏钱。

 

3)服务设施


主要报销普通床位费,如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的费用没法报销。

 

而且《药品目录》也会不定期调整,

 

比如今年的9月份,国家社保局就公布了《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》。

 

医保申报药品名单 

 

并且在10月16日,公告了专家评审结果,根据初步统计,我国已有2860种药品进入国家医保目录。

 

相信2022年的国家医保药品目录,正式发布的时间也不远了。

 

此外,还有以下几种特殊情况,医保是不报销的:

 

1)自行就医,比如不去指定医院就医,或不按要求办理转诊单。

 

 必须是定点医院或定点药店就医才能报销,一般是指能刷医保卡的医院或药店。

 

2)治疗期间的服务性收费,比如出诊费、伙食费、营养费、输血费、冷暖气费等。

 

3)故意伤害产生医疗费,因车祸、打架、酗酒等原因产生的医疗费用。

 

4)矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等;

 

5)应当从工伤保险、生育保险基金中支出的费用。

 

6)应当由第三人负担的医疗费用。

 

这一条可能很多人不理解,举个例子:

 

比如小王骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,

 

类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

 

如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。

 

如果此时小王自行到医院就医,不对医生说明受伤真实原因,而是让医生按照意外跌倒等原因给自己治疗,并使用医保报销,属于欺诈骗保行为。

 

不看不知道,一看吓一跳。

 

以前以为社保能报的特别多,仔细算一算,限制还真不少。

 

当然,以上只是各地通用的情况,具体报销还要遵循当地详细的报销政策。


医保报销

 

三、医保不报销怎么办?

 

医保不够,商保来凑。

 

医保只能给参保人提供固定范围内的医疗保障,其承保范围较小,加上报销比例不高,只能解决最基本的医疗保障问题。

 

而商业医疗险保障范围很广,保障相对也比较齐全,能够弥补医保的不足。

 

从两者的费用来看,因为医保具备一定的福利性,而且一般用人单位承担了大头,所以我们交的保费一般较低,

 

而商业保险则是自愿缴纳的,可以根据个人的需求以及预算情况来自行挑选产品。

 

对于普通工薪家庭而言,配置商业保险还是非常有必要的,

 

而其中奶爸建议重点考虑的就是百万医疗险、意外险和重疾险。

 

1、预算有限,优先百万买医疗险

 

由于医保报销有起付线、封顶线、医保目录限制等问题,使得医保的实际报销比例大打折扣。

 

而百万医疗险保费便宜,可以作为医保的补充,大大提高因意外或者疾病后的医疗费用报销比例。


2、意外险必不可少

 

对于成年人来说,万一发生意外伤残或者身故,后果是不可估量的。

 

意外险保费便宜,杠杆率高。

 

如果买了意外险,万一发生意外伤残或者身故了,会有一笔钱一次性赔给家里人。

 

3、重疾险弥补收入损失

 

重疾险的功能与前两类险种有重合之处。

 

不同的是,重疾险的确诊即给付,一方面减轻了个人的医疗支出负担,同时也缓解了家庭的经济压力。

 

因为罹患重大疾病可能造成收入暂时或者永久中断,

 

且病人无论是在生病还是康复期间,都需要专人照顾,后续还要服药,家庭还有各种开支等。

 

重疾险可以有效补偿收入损失。

 

除此之外,保障型的寿险和理财型的年金险,也可以适当配置一些。

 

四、奶爸总结

 

社保作为整个社会的基础保障,覆盖面广,奶爸还是非常建议大家尽量买上的。

 

但是社保的保障不足,只能满足我们的基本保障需求,而想要获得更全面充足的保障,就需要商业保险作为补充。

 

而商业保险非常灵活,我们可以根据自己的需求购买。


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